LE METODICHE CHIRURGICHE PER IL TRATTAMENTO DEL VARICOCELE

Le vene testicolari o spermatiche hanno un lungo decorso verso l'alto, sino in prossimità dei reni e sono provviste di meccanismi valvolari unidirezionali che impediscono al sangue, mano a mano che arriva, di ristagnare in basso attorno al testicolo. Se esistono delle condizioni predisponenti (assenza delle valvole, decorso, e/o sbocco anomalo delle vene, molteplicità o aumentata lunghezza delle stesse in giovani longilinei), si può determinare un reflusso (un flusso inverso) all'interno del sistema venoso. Diversità anatomiche favoriscono il formarsi del Varicocele a sinistra; raramente si manifesta solo a destra, mentre nel 15% circa è bilaterale. Lo sfiancamento delle vene comporta un ristagno di sangue intorno al testicolo, un aumento di temperatura ed un rallentamento dei metabolismi della gonade stessa che, a lungo andare, è causa di modificazioni irreversibili con conseguente possibile alterazione della fertilità. Il trattamento del Varicocele consiste nell'interruzione del reflusso. Esistono diverse metodiche chirurgiche di legatura delle vene refluenti a livello subinguinale, inguinale o più in alto nel retroperitoneo (queste ultime anche per via laparoscopica), ciascuna con propri vantaggi e svantaggi.


Le legature retroperitoneali: Sono, probabilmente le tecniche più largamente utilizzate per la cura del Varicocele. Hanno il vantaggio di essere abbastanza semplici, rapide, con rare complicanze post operatorie. Vengono eseguite con un'incisione di circa 4-5 cm lateralmente poco al di sotto dell'ombelico come quella per un'appendicite, ma a sinistra perché in genere il Varicocele è da questo lato (Fig.1). Poiché le vene spermatiche hanno un decorso dalla superficie anteriore del corpo (plesso pampiniforme), alla regione posteriore in prossimità dei reni, l'accesso retroperitoneale, alto prevede l'apertura della parete muscolare e questa manovra necessita per lo più di anestesia generale. Si distinguono in una legatura solo venosa, con risparmio dell'arteria che decorre parallela alla/e vena/e (Ivanissevich), da una legatura in blocco di tutto il fascio vascolare (Palomo) (Fig.2). La prima ha lo svantaggio di determinare una legatura spesso incompleta. La persistenza di esili rami venosi possono riattivare il reflusso verso il testicolo shuntando le legature dei rami più grossi.(Fig.3-4) La ricorrenza del Varicocele si manifesta in circa il 20% dei casi. La seconda, con una chiusura totale ha una percentuale di successo molto più alta, del 95%, ma può causare l'interruzione dei vasi linfatici del testicolo che decorrono paralleli alle vene e sono così sottili da essere invisibili. In circa il 12% dei casi si manifesta per questo motivo un idrocele, cioè una raccolta di liquido intorno al testicolo (Fig.5). Nella metà di questi soggetti sarà necessario un secondo intervento chirurgico perché la raccolta persiste raggiungendo dimensioni considerevoli. Le legature retroperitoneali possono essere condotte anche per via laparoscopica: sull'addome vengono eseguite 3 incisioni di circa 2 cm attraverso le quali si fanno passare una telecamera e dei lunghi strumenti che vengono manovrati dall'esterno. La laparoscopia, non comporta un miglioramento dei risultati né una riduzione dell'invasività, essendo sempre necessaria l'anestesia generale. Esistono, però, i potenziali rischi, anche se rari, di perforazione accidentale di organi endoaddominali e i costi sono nettamente superiori alle tecniche tradizionali per l'utilizzo di apparecchiature sofisticate. Le legature inguinali: Questo accesso ha il vantaggio di poter ispezionare ed eventualmente legare vene extrafunicolari, come la spermatica esterna che possono essere responsabili di recidive dopo legatura di tutte le spermatiche interne. All'interno del canale inguinale, però, le vene sono più numerose e più difficilmente possono essere separate dall'arteria. Per questo motivo hanno un più alto numero di insuccessi(Fig.6). Le legature subinguinali: Viene descritta come la metodica a più bassa incidenza di recidive e comlicanze se l'operazione viene condotta con l'ausilio del microscopio operatore. Proprio questo ne limita l'utilizzo, comporta tempi operatori più lunghi e spesso necessita di anestesia generale. Esistono, poi, le tecniche di derivazione microchirurgiche in cui la vena spermatica viene collegata con un'altra vena come l'epigastrica. Il razionale sarebbe quello di scaricare il sangue refluo dal testicolo in un altro territorio, impedendo, quindi, il reflusso dalla vena renale. Queste metodiche, negli ultimi anni, hanno perso molto credito per la loro complessità senza avere vantaggi rispetto alle metodiche tradizionali.